| Végez e legalább napi 30 perces fizikai tevékenységet munkaköréből adódóan/vagy szabadidejében? | * Kötelező kitölteni! |
| Milyen gyakran fogyaszt zöldséget, vagy gyümölcsöt? | * Kötelező kitölteni! |
| Szed-e rendszeresen vérnyomáscsökkentő gyógyszereket? | * Kötelező kitölteni! |
| Mértek e Önnél valaha magasabb vércukor értéket (orvosi vizsgálatkor, betegség, terhesség esetén) | * Kötelező kitölteni! |
| Van-e családtagjai között, vagy közeli rokonságában 1-es (ifjúkori típusú), vagy 2-es (időskori típusú) cukorbeteg? | * Kötelező kitölteni! |